卫生部


卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知


卫医发[2007]38号



各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强对麻醉药品临床应用的管理，保证麻醉药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。现予发布施行。

医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行，并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。



附件：麻醉药品临床应用指导原则





二OO七年一月二十五日















附件：









麻醉药品临床应用指导原则



































前 言



药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。

为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。

受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。









中华医学会

中国医院协会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会







概 述



《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。

一、疼痛治疗的基本原则

规范的疼痛处理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。

（一）明确治疗目的：

缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。

（二）疼痛的诊断与评估：

1．掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。

疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。

2. 定期再评价：

关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。

凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。

（三）制定治疗计划和目标：

规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。

规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。

治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。

（四）采取有效的综合治疗：

采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。

非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

（五）药物治疗的基本原则：

1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。

4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。

5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。

6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。

总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:

(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。

(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。

轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;

中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;

重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。

三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。

(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。

(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

三、镇痛治疗中医师的权力和责任

（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。

（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

（三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。

（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。

由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。

（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。

四、随着社会的发展，科技的进步，麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化，促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果，使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量。另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。具体表现为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是，近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒县市2148个，药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度，要求医疗机构一方面用好麻醉药品，另一方面，应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医疗目的的滥用和流失。医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的理想目标。



可卡因

（Cocaine）



【概述】

别名古柯碱，人类发现的第一种具有局麻作用的天然生物碱(C17H21NO4)，为长效酯类局麻药，脂溶性高，穿透力强，对神经组织亲和性良好，产生良好的表面麻醉作用。其收缩血管的作用，可能与阻滞神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取有关。毒性较大，小剂量时能兴奋大脑皮层，产生欣快感，随着剂量增大，使呼吸、血管运动和呕吐中枢兴奋，严重者可发生惊厥；大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制，出现中枢性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭。可卡因从所应用部位（粘膜和胃肠道）吸收，在肝和血浆经酯酶水解代谢，代谢物经肾脏排出，部分还可通过乳汁排泄。本品可通过血脑屏障，并在中枢神经系统蓄积，急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度，本品还可通过胎盘屏障。因其毒性大并易于成瘾，近来已被其他局麻药所取代。临床上常用其盐酸盐制剂。

【适应证】

各种手术的局部麻醉， 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。

【应用原则】

表面麻醉。

【使用方法】

配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面，极量30 mg/次。

【慎用及禁忌】

严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。

【不良反应】

小剂量应用能兴奋大脑皮层，产生欣快感，具有很强的药物滥用潜力和依赖性。

大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋，严重者可发生惊厥，最后由兴奋转为抑制，出现呼吸抑制，心衰，甚至死亡。

可引起典型的变态反应。

对组织有一定刺激性，可致角膜浑浊或溃疡，眼压可增高。

【注意事项】

毒性大，不宜注入体内；遇热分解失效，不宜煮沸消毒；不宜与肾上腺素合用，有增加心律失常和高血压危象的可能；对角膜有很强的损害作用，已不再作为眼科使用；有较强药物滥用潜力，可产生依赖性；本品按麻醉药品管理。



阿片

（Opium）



【概述】

系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25种以上的生物碱，按化学结构分为菲类和异喹啉两大类，前者如吗啡，可待因，具有镇痛作用；后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡(按无水吗啡计算)不少于9.5%。本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体，从而解除疼痛及合并的情绪反应；通过兴奋迷走神经和对平滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻；通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应。本品吸收后可迅速分布于机体各器官组织，口服10～30分钟即可显现药理效应，30～60分钟镇痛效果达到高峰，药物半衰期2～3小时，可通过胎盘屏障，主要在肝脏代谢，由肾脏排出，少量由乳汁排泄。临床制剂主要有阿片片（含无水吗啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含无水吗啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及复方制剂阿桔片、复方甘草片、复方樟脑酊等。

【适应证】

主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。

【应用原则】

镇痛、镇静、镇咳、止泻。

【使用方法】

阿片片：口服0.03～0.1 g/次， 0.1～0.4 g/日，极量0.2 g/次， 0.6 g/日。

阿片酊：口服0.3～1 ml/次， 1～4 ml/日，极量2 ml/次， 6 ml/日。

【慎用及禁忌】

肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品，肝肾功能不全者慎用。

【不良反应】

1．偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等。

2．罕见体位性低血压及呼吸抑制等。

3．长期使用可产生耐受性和药物依赖性。

【注意事项】

本品有药物依赖性，应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用。





吗啡

（Morphine）



【概述】

常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂。药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（7）有镇吐、缩瞳等作用。

本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续4～6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结合率为26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘，仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型。主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7～3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长， 2～3小时，峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5～5小时。

【适应证】

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。

2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。

3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。

4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。

【应用原则】

1．本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。

2．疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。

3．本药连续使用3～5日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。

4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。

5．本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。

【使用方法】

1．成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为5～15 mg/次， 15～60 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，3～6次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。

2．成人皮下注射：常用量为5～15 mg/次，15～40 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。

3．成人静脉注射：镇痛的常用量为5～10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3～6次/日。

4．成人硬膜外注射：极量为5 mg/次，若在胸段硬膜外用药减为2～3 mg/次。

5．成人蛛网膜下隙注射：单次0.1～0.3 mg，不重复给药。

6．老年人用量酌减。

7．儿童不宜使用本药。

【慎用及禁忌】

1．慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者。

2．禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15）严重肝功能不全。

【不良反应】

1．心血管系统：可使外周血管扩张，产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。

2．呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。

3．肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。

4．泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。

5．精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。

6．内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。

7．眼：瞳孔缩小如针尖状。

8．皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。

9．戒断反应：对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。

【注意事项】

1．儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长，易引起呼吸抑制。

2．本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。

3．用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用，疗程宜短。

4．停用单胺氧化酶抑制剂2～3周后，才可应用本药。

5．缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。

6．本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。

7．硬膜外和鞘内注射本药时，应严密监测呼吸和循环功能。

8．本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。

9．本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力，最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性，个体差异较大。



羟考酮

(Oxycodone)



【概述】

羟考酮属阿片受体激动剂，用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%，普通片剂药效4～6小时，缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度。在肝脏代谢为去甲羟可酮，与原形药物一起从肾脏排出。常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。

【适应证】

用于中度疼痛的止痛或解痉，常与解热止痛药或解痉药配伍使用。

【使用方法】

羟考酮普通片剂口服5～15 mg/次，3次/日或必要时服用；缓释片每片5 mg，可设最低剂量，口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效，根据患者情况调整用药剂量，2次/日。缓释片不可嚼碎服用。

【慎用及禁忌】

呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。

【不良反应】

同吗啡类似，包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，但反应较轻；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使用可产生药物依赖。

【注意事项】

1．可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，妊娠期及哺乳期禁用。

2．与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。

3．禁忌与抗胆碱药配伍。



盐酸乙基吗啡

(Ethylmorphine)



【概述】

乙基吗啡，吗啡化学结构环I上的羟基氢被乙基取代。本品为阿片类药物，作用性质与可待因相似，一般不作镇痛、止咳药，其对粘膜有显著刺激作用，使粘膜充血，有助于炎性渗出物、血液、变性异物及云翳的吸收，促进瘢痕消失。

【适应证】

可治疗巩膜炎、虹膜炎、视神经炎、玻璃体混浊、视神经萎缩及促进角膜损伤后恢复透明度。

【使用方法】

制剂：滴眼液：0.5%～10%（6.18%为等渗溶液）；眼膏：1%～3%；注射液：2%。

用法：滴眼用0.5%～20%溶液，或1%～3%眼膏涂眼，2～3次/日；结膜下注射用1%～3%注射液0.2～5 ml，2次/周球后注射1%～3%注射液0.5 ml，用于治疗视神经病变。电离子透入给药：1%～3%溶液，阳极为有效电极。

【慎用及禁忌】

结膜充血者禁用，青光眼者慎用。

【不良反应】

局部刺激如灼痛、充血，其它不良反应同吗啡。

【注意事项】

不宜用作镇痛或镇咳药使用。


二甲基吗啡
（蒂巴因 Thebaine）



【概述】

蒂巴因是阿片类生物碱的成分之一，其化学结构与吗啡和可待因相似。蒂巴因是一种有毒的罂粟属生物碱，见于阿片类物质，含量较少，味干涩，可导致肌肉僵直。它是吗啡生物合成过程中的第一个中间产物，含有吗啡结构中的戊环结构。粉末状，微溶于水，溶解度为2.2mg/ml，可溶于乙醇。

蒂巴因的左旋同分异构体是阿片类物质的天然组分之一，并且是生成吗啡的前体物质。离体实验表明蒂巴因可与μ型和δ型阿片受体结合，但其本身抗伤害感受作用较弱并有致惊厥作用，所以并不用于临床治疗，通常转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用。在美国属于《管制物质法》所规定的II类管制药品；在英国，蒂巴因被列入1971年制定的《药物滥用法》A类管制药品。蒂巴因的另一类似物醋氢可酮也属于管制药品，许多国家将其列为违禁药品。美国以蒂巴因为原料生产其他药品的用量在全世界居首位。

【适应证】

蒂巴因基本上不用于临床治疗，通常作为吗啡合成的中间产物用于各种试验研究，或者转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用。



盐酸丁丙诺啡

(Buprenorphine Hydrochloride)



【概述】

盐酸丁丙诺啡(简称丁丙诺啡)为蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物，由德国Reckitt & Colmon公司开发研制，1984年首次在日本、澳大利亚上市；1994年在国内批准生产。

丁丙诺啡为部分μ受体激动剂，广泛应用于治疗疼痛，1978年用于海洛因成瘾的脱毒治疗取得满意效果。我国于1991年和1998年分别批准丁丙诺啡注射剂和舌下含片上市用于镇痛，2000年批准舌下含片用于阿片依赖脱毒治疗。丁丙诺啡与中枢神经系统μ和κ阿片受体亲和力较强，与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢，尤其是解离速度慢，一旦与受体结合就不容易解离而保持较长时间的药效作用。丁丙诺啡药效具有“封顶效应”作用，药物剂量达到一定血药浓度后，效应不再随剂量的增加而增加，而保持在一定水平，具有较高的安全性。丁丙诺啡口服首关作用明显，因此口服效果差。丁丙诺啡注射给药后30～60分钟出现作用，舌下给药15～40分钟起效， 2小时后达峰值，镇痛效应持续5～8小时。生物利用度约为55%，血浆蛋白结合率为96%，t1/2为2～3小时，主要以原形从粪便排泄,部分经肝脏N-脱烷基后经肾脏排泄，可通过胎盘屏障。

丁丙诺啡具有中长镇痛时效。不同给药方式的生物利用度以静脉和肌肉注射最好，舌下含服次之。用于镇痛：0.3 mg注射剂相当于50～100 mg度冷丁；0.2～0.4 mg舌下含片相当于10mg硫酸吗啡普通片，其等效镇痛强度为吗啡的25～40倍。用于阿片类依赖的脱毒治疗，可以有效控制阿片戒断症状。我国国家食品药品监督管理局（SFDA）规定丁丙诺啡用于阿片类依赖的脱毒治疗，且采用舌下含片剂型。

【适应证】

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中国人民银行


中国人民银行关于整顿结算秩序严肃结算纪律的通知

银发〔1991〕32号



中国人民银行各省、自治区、直辖市、计划单列城市分行，中国工商银行，中国农业银行，中国银行，中国人民建设银行，交通银行，中信实业银行：
　　几年来，随着国民经济的发展，银行结算业务大量增加，银行在改革结算、加强结算管理、改进柜面服务、加速结算资金周转等方面做了大量工作。一九九○年，针对结算纪律松弛，结算秩序混乱和企业单位多头开户等问题，进行了结算纪律检查和账户清理，对整顿金融秩序起到了积极作用。但由于多方面的原因，结算秩序混乱和多头开户并没有得到显著的改变，有不少银行仍从本行和局部利益出发，各行其是，各自为政，不执行统一的结算制度，违反规定，压票退票；偏袒一方，随意拒付；相互设卡，阻塞汇路；为套取资金，承兑和贴现商业汇票，造成纠纷或资金损失；内外勾结，利用结算盗取银行和客户资金等，严重损害了银行信誉，扰乱了金融秩序。为更好地发挥结算的作用，促进社会主义有计划商品经济的健康发展，必须进一步整顿结算秩序，严肃结算纪律。
　　通过整顿要求基本达到：(1)结算管理和结算基础工作都得到加强，结算制度的各项规定落到实处。(2)压票、随意退票和受理无理拒付得到有效纠正。(3)加快结算速度，同城最长不得超过次日，尽量提高票据当日抵用率；异地全国或省内通汇行之间，电汇最长不得超过三天，邮汇一般最长不得超过十天，对现有的在途资金量争取压缩百分之二十，提高资金使用效益。(4)结算机构和人员已设立和配备。(5)企业单位多头开立的账户得到撤并。为了达到上述目标，实现结算秩序的基本好转，现就整顿结算秩序和清理单位多头开户通知如下：
　　一、加强人民银行对结算工作的统一领导和管理。
　　中国人民银行总行制定的统一结算制度，各家银行和非银行金融机构必须认真贯彻，严格执行。未经中国人民银行总行批准，不得自行修改和变更有关结算的各项规定。各专业银行和其他金融机构需要对统一结算制度作出补充规定，制定单项办法，必须报经中国人民银行总行批转执行。中国人民银行各省、自治区、直辖市分行，必须根据统一的结算制度制定实施细则，保证统一结算制度的贯彻落实。
　　各级人民银行要切实加强对本辖结算工作的管理，检查各家银行和非银行金融机构对结算制度贯彻落实和结算纪律执行情况。对未认真贯彻落实制度、结算纪律松弛的，要督促其加强管理。要对各专业银行制定的补充规定和自行制定的实施细则进行一次认真的清理，属于违背统一结算制度的，必须限期纠正，明令取消。要坚持原则，严格按照结算制度的规定，认真做好结算纠纷的协调和裁决。
　　各家银行和非银行金融机构必须根据中国人民银行的要求，切实加强本行的结算管理。不得因地方或本行利益违反结算制度，制定“土政策”和补充规定，干预银行结算和单位开户。不得以本系统另有规定为由，拒绝执行人民银行的有关规定和处理决定。
　　二、实行结算管理工作责任制。
　　各行要把结算秩序和整顿开户取得基本好转作为结算管理的重要任务和衡量各行管理工作水平的重要标准。要把结算管理工作摆上位置，纳入日程，有一名行长主管结算工作，经常抓，切实加强领导。各级人民银行和专业银行管理行的会计、稽核、监察部门要经常对所辖、所属银行以及信用社等金融机构贯彻结算制度和执行结算纪律的情况进行检查、稽核。对目前已经发生的违章违纪行为和结算事故，要逐一抓紧查处和纠正。在城市，人民银行要进一步落实设立举报中心，建立举报制度，加强社会监督。要实行奖惩制度，根据检查和稽核的情况，对结算工作成绩显著的银行和人员要表彰和奖励；对工作较差的，要批评教育，限期纠正；对管理混乱，结算纪律松弛，严重违章违纪的，要及时通报批评，并追究领导和有关人员经济和行政的责任。
　　三、加强结算基础工作。
　　结算的基础工作直接反映和透视银行的管理水平、服务质量和工作效率，关系到银行的信誉，各行必须重视和加强结算的基础工作。
　　各行的管理行要帮助和督促所属基层银行普遍建立健全岗位责任制，制定和实行操作规程，将结算管理要求和各项规定真正落到实处。要加强对空白重要结算凭证的管理，严格实行印、押、证分管，建立健全各项登记簿，实行规范化管理。要加强培训，提高干部素质，使他们正确理解和掌握结算制度的各项规定，树立服务观念，加强结算服务，做到准确、及时、安全地办理结算，加快结算速度，提高资金使用效益。要实行考核评比制度，对结算差错事故、票据抵用率、查询查复、报表编报等要定期在全国和辖区内进行通报，对考核评比中成绩突出的，要给予精神鼓励和物质奖励。
　　四、增强制度观念，严肃结算纪律。
　　各行在办理和管理结算工作中，必须树立全局观点、制度观点，克服本位主义。要坚持原则，严格遵守制度。不得为了本行利益损害他行和社会利益压票、随意退票和拒绝受理客户、他行的正常结算业务。不得因银行之间的业务竞争放松管理和放弃制裁。办理托收承付结算，不得偏袒一方，受理无理拒付和自行拒付退票，拒付审查由会计部门负责，实行会计主管人员复审责任制；对逾期付款的，只要单位账上有款，必须及时办理划款，不得拖延付款，并要按照规定计扣赔偿金。商业汇票在全国范围内只限于全国通汇行的银行机构办理承兑和贴现，在省(自治区、直辖市)辖范围内只限于省辖通汇行的银行机构办理承兑和贴现，非银行金融机构、信托投资公司等不准办理商业汇票的承兑和贴现；银行要对企业单位的资信情况和汇票记载的内容加强审查，并查验购销合同，对资信较差、无商品交易和内容不完整的汇票，一律不得办理承兑和贴现；严禁利用商业汇票套取资金和进行其他违法活动；商业汇票一经承兑，承兑人负有到期无条件付款的责任，不得以交易纠纷和本身承兑的责任拒绝支付票款。签发银行汇票必须符合要求，要将汇出汇款纳入汇差资金管理，及时调度，保证银行汇票的及时兑付；对未填明兑付行和跨系统的银行汇票，银行之间要加强合作，积极受理，不得相互推诿。
　　各行领导和其他部门要支持会计结算部门按照结算制度办理结算，不得违反制度干预正常结算业务。
　　五、清理多头账户，严格开户管理。
　　各级人民银行今年要把清理整顿账户工作作为一项重要工作继续抓好，要进一步组织各家银行和非银行金融机构，按照一业为主、适当交叉、尊重客户自愿的原则和中国人民银行银发［1990］97号文的规定，对企业单位多头开户进行全面的清理整顿。已经清理的，要进行认真的复查；尚未清理或正在清理的，要积极行动，采取有效措施，抓紧清理。各专业银行和非银行金融机构要负责摸清所属银行的开户情况，向人民银行提供开户清单，人民银行负责汇总核对，对多头开立账户，要限期撤并。对基本账户的归属有争议的，应通过有关银行协商解决；协商不了的，由人民银行裁定。为保证清理质量和加强对账户的管理，由当地人民银行核发总行统一制作的开户许可证，确定在一家金融机构开立基本账户。
　　六、严格执行对违反银行结算制度的处罚。
　　为严肃结算纪律，确保结算制度的贯彻和执行，对违反结算纪律的，要严格按照《违反银行结算制度处罚规定》进行处罚。
　　各家银行和非银行金融机构违反规定，压票，随意退票和受理无理拒付的，除按规定对客户赔偿外，应按结算金额对其处以每天万分之五的罚款；乱拉存款，为没有人民银行核发开户许可证的企业单位开立基本账户的，要限期撤销，并对其处以一千元至五千元罚款。同时建议所在单位对有关责任人扣发一个月奖金。银行和非银行金融机构弄虚作假，签发空头银行汇票，办理空头汇款的，应负责追回垫付的资金，并对其按垫付金额每天处以万分之五罚款；向外签发未办汇款的汇款回单，为套取资金承兑或贴现商业汇票的，除根据责任负责损失的资金赔偿外，应对其处以一千元至五千元罚款；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任，未构成犯罪的，由所在单位对有关责任人处以按本人月基本工资额百分之二十至百分之八十的罚款，停发一至三个月奖金，并根据情节和造成的后果，建议给予行政处分。
　　采取欺骗手法，利用结算盗取客户和银行资金，以及进行其他违法犯罪活动的，由司法机关追究刑事责任。
　　银行和非银行金融机构结算管理混乱，基础工作较差，结算纪律松弛以及拒绝执行人民银行的制度规定和处理决定的，人民银行对其发出警告通告，限期纠正。不顾警告，拒不纠正的，建议对该单位有关领导和职能部门负责人处以按本人月基本工资额百分之二十至百分之八十的罚款，停发一至三个月奖金，并建议给予行政处分。各级专业银行管理行和人民银行结算管理薄弱，不负责任，措施不力，所属、所辖金融机构违反结算纪律现象比较普遍的，除在全国或在辖区内通报批评外，还应追究单位领导和职能部门负责人一定的经济和行政责任。
　　会计、稽核、监察等部门要密切配合，认真将各项处罚落到实处。对不执行处罚的，人民银行要报告上级行责令有关专业银行执行。对在规定的期限内不主动交纳罚没款项的，人民银行有权从其账户中强行扣款。
　　对银行和非银行金融机构的罚款，在利润留成的三项基金中支付，不得列入成本。
　　七、健全结算管理机构，充实结算人员。
　　随着经济的发展和金融体制改革的深入，结算业务量增加，任务繁重，需要银行在结算管理上切实加强，从机构和人员上给予保证。按照银行结算新的任务和要求，同时为适应建立新的支付系统的需要，各级管理行都要健全结算管理机构，配备结算人员；基层银行要根据结算任务和业务量大小，配备和充实相应的具有一定业务素质的结算专管人员，负责结算的组织、宣传、协调和管理工作。
　　整顿结算秩序和清理账户是今年银行工作的一项重要任务，各行要步调一致，组织力量，认真抓好这项工作。整顿清理基本结束后，要按照上述目标进行认真检查验收。验收合格后，向上级行写出验收报告，于今年年底之前上报总行。
　　各分行和专业银行总行要将本通知及时转发所属银行，并认真组织贯彻执行。