关键词：白求恩精神、心脏性猝死、急救处置、知情同意、重症医学科、经验法则
内容提要：《侵权责任法》实施以后，医患关系调整为民事法律关系。患者的知情同意权上升为民法典的“人格权”，在新法履行中要明确“告知”，予以法律保护。但在实施患者急救处置过程中，笔者认为，根据医学科学经验法则告知无须“批准”，医疗机构医务人员尽职尽责，可以不承担法律责任，而实施“批准”，可以出现与实施急救的时间差，即延误而失去急救处置患者的黄金时间，医疗机构要承担法律责任。
立论中的标题，实为我国在三个不同时期，规范执业医师对急危患者急救处置在法律上认可的标准。
救死扶伤，实行革命的人道主义——毛泽东
一九四一年为延安中国医科大学题词，一九六五年九月一日《健康报》
一九九八年六月二十六日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过《中华人民共和国执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。”
二OO九年十二月二十六日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
中华人民共和国成立以后，“救死扶伤，实行革命的人道主义”也是我们伟大的领袖毛主席对卫生工作指示中的一句名言，并成为广大医务人员的座右铭，在全国的医疗机构急诊科的墙上都可以看到。曾记否，想当年我们学习毛主席的“老三篇”，在《纪念白求恩》中说过“学习他毫无自私自利之心的精神，从这点出发，就可以变为大有利于人民的人。”白求恩同志就是这样，不远万里，从加拿大来到中国，在抗日战争时期，把中国人民解放事业当作他自己的事业，救死扶伤，抢救了不少伤员，并以身殉职。我们的毛主席给白求恩同志最高的评价，这就是国际主义精神。之后，白求恩同志就成为广大医务人员学习的榜样。“救死扶伤，实行革命的人道主义”也是处置急危病人在毛泽泽时代的标准。
二十世纪八十年代，我国在粉碎“四人帮”以后，在社会主义法制的健全越来越完善。对于执业医师在处置急危病人，在立法上也开始有了认可的标准。在《中华人民共和国执业医师法》第24条中规定，对急危患者，不得拒绝急救处置。有关该条款的规定，实际上是毛主席的题词“救死扶伤，实行革命的人道主义”在立法中的具体体现。身为在岗的执业医师，在法律的规定上有其特定的义务，如果拒绝急救处置急危病人，而造成严重后果，即患者死亡的后果，人民法院可以依法判处其不作为犯罪。在司法实践中，执业医师应当以白求恩同志为榜样，要有毫无自私自利之心，抛除一切私心杂念，立即投入急救处置，当你尽职尽责以后，即使你不能救活危重病人，患者的家属是不会追究你在法律上任何责任。
跨入新世纪之后，我国社会主义法制体系更加完善，《侵权责任法》颁布之后，即可完善中华人民共和国民法典的出台。笔者认为，《侵权责任法》有关医疗损害责任中陈述的患者的知情同意权需要“告知”，在法律上并签字“同意”，这是体现民法典中有关“人格权”的司法保护，其立法的意义是比较深远而必须。
在《侵权责任法》第56条，因抢救生命垂危的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
笔者认为，该条立法的起草者，从立法的逻辑学上分析是没有问题的，即先“批准”，后“可以立即实施”。但从医学科学的经验法则，问题是出在“批准”与“实施急救处置”可以出现时间差，大约不能超过4—6分钟，然而这4—6分钟正当是急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。
下面笔者提供医学教科书、医院工作实况和卫生部新增“重症医学科”情况予以说明。
1、心脏性猝死。《内科学》，人民卫生出版社第二版，陈国桢主编，第155—156记载。
WTO关于心脏性猝死的定义在起病后6小时内。在临床上，最短者定1小时，最长者定24小时。
猝死发生时，如心博收缩失效时间未超过4分钟，则及时抢救不仅可使心博恢复，且约有半数可望存活，如已超过6分钟，则抢救后即使心脏能复跳，但中枢神经系统多已受到不可逆性的损害，能有效存活可能性很少。
2、产科大出血，或故意伤害中刀伤致大血管破裂出血，大约6分钟的“放血”，如不急救处置，人的生命也不能维持。
3、医院工作的实况
医院工作制度上，医院设置有总值班，即实际履行医疗机构负责人的职责，如要审批，首先也是报告总值班，而总值班中实际履行的是医院中层以上干部轮转，大约有半数是不懂医学业务的。
4、卫生部于2010年1月19日，又增加了“重症医学科”，要求同时掌握内科、外科、麻醉科知识工作经历和技能的执业医师。根据预计，重症医学科即将替代既往的急诊科。
英国大法官培根所言：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验”，而相对于社会科学的法律来说，医学领域更注重经验法则，而不是法律规则。当法律为医学设置规则的时候，应当首先考虑医学科学的特殊性（经验法则）。在急救处置急危病人又无家属告知的情况下，首先应考虑的是急救，而不是知情同意去“批准”，否则的话，被批准的“时间差”，正当是患者急救处置争分夺秒的黄金时间，不“批准”，由当班的执业医师立即抢救，尽职尽责，即可免除医疗机构的一切法律责任。
2011年3月9日中国民商法网、中国人民大学民商法律科学研究中心，《侵权责任法司法解释草案建议稿》第126条（紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任）。
医疗机构按照侵权责任法第56条规定抢救生命垂危的患者，怠于履行批准义务延误抢救，造成患者损伤的，医疗机构应当承担赔偿责任。
研究中心在“说明”中指出：“做出这样庞大的司法解释草案的建议稿，工作量巨大而课题力量有限，因此难免存在错误，期待各界指出批评意见。”
笔者认为：由于《侵权责任法》第56条规定，就没有体现出医学科学中的经验法则，不“批准”即可取得急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间，如去“批准”即可延误而失去急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。故司法解释草案建议稿第126条“怠于履行批准义务延误抢救”也就无从谈起，解释的“不当”，其源盖出于《侵权责任法》第56条规定中存在缺陷：“批准”程序的出现，即可延误抢救的全过程。
《侵权责任法》第56条中经医疗机构负责人“批准”：领导在场，当时拍板，批准是领导同意的那一瞬间开始，这个批准是“立即”。此外，譬如领导不在场，就需要有时间，存在时间差，你那个“立即”已经错过急救处置患者生命的最佳的黄金时间。《侵权责任法》第56条中，这个“批准”与“可以立即”在法条中表述是不够严密的，也是违背在临床实践中“急救处置”的操作规程，可以出现“见死不救”。因此，对于需要“急救处置”的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，笔者建议先行急救，事后备案（如抢救不成功，可以成为“无主尸体”，还得向公安部门报案）方法处理。如医疗机构、医务人员滥用事后备案，可根据查明事实，追究其过错的“赔偿”责任。
笔者在前文已论述，未尽“告知”是侵犯患者的“人格权”，其立法意义深远而必须。故建议立法起草者就《侵权责任法》第56条予以修改时，以作立法技术上的处理。


2011年3月18日

江西省人民政府


江西省城市市容和环境卫生管理实施办法（修正）
江西省人民政府


（1994年10月27日省人民政府第二十六次常务会议审议通过 1994年11月13日省人民政府令第36号发布 根据1998年2月10日省人民政府令第63号修正）

第一章 总则
第一条 根据国务院《城市市容和环境卫生管理条例》，结合本省实际情况，制定本办法。
第二条 本省城市内的一切单位和个人，均须遵守《城市市容和环境卫生管理条例》和本办法。
第三条 省人民政府城市建设行政主管部门负责全省城市市容和环境卫生管理工作。
城市人民政府市容环境卫生行政主管部门负责管理本行政区域内的城市市容和环境卫生工作。
第四条 城市人民政府应当加强城市市容和环境卫生科学知识的宣传，努力提高公民的环境卫生意识，养成良好的卫生习惯。
第五条 城市人民政府应当把城市市容和环境卫生事业纳入城市总体规划、国民经济和社会发展计划，并组织实施。
第六条 城市市容和环境卫生所需经费，由城市人民政府列入本级财政预算。
第七条 城市人民政府应当加强城市市容和环境卫生的科学研究，推广垃圾、粪便无害化处理等先进技术，对在城市市容和环境卫生工作中成绩显著的单位和个人给予奖励。

第二章 城市市容管理
第八条 城市中的建筑物和设施应当符合国家规定的城市容貌标准。
城市主要街道及其临街建筑物的阳台和窗外，不得堆放、吊挂有碍市容的物品。
第九条 城市中的户外广告、标语牌、画廊、橱窗等的设置，应当内容健康、外型美观，其使用或管理者应当定期维修、油饰或拆除。
大型户外广告的设置，必须征得城市市容环境卫生行政主管部门同意后，再按户外广告管理的有关规定办理审批手续。
第十条 未经城市市容环境卫生、公安、城建等有关行政主管部门批准，任何单位和个人不得占用城市道路和人行道摆摊设点，停放各种车辆。
第十一条 城市市区的工程施工现场必须做到：
（一）在批准占地范围内作业；
（二）及时清运渣土、清除污水；
（三）机具物料摆放整齐；
（四）临街应当设置围档；
（五）停工场地应当及时整理并作必要的覆盖；
（六）竣工后，应当拆除临时建筑及施工设施，清理和平整场地。
第十二条 一切单位和个人，都不得在城市建筑物、设施以及树木上涂写、刻画。
标语、横幅的设置应当符合城市容貌标准的要求，过期应当及时撤除。未经城市市容环境卫生行政主管部门批准，不得悬挂、张贴宣传品等。

第三章 城市环境卫生管理
第十三条 城市市容环境卫生行政主管部门应当根据城市规划要求，统一组织环境卫生设施的规划、建设和管理。
第十四条 城市人民政府应当大力推广城市生活垃圾袋装化，实行垃圾分类收集、运输和处理。
第十五条 城市人民政府在进行城市新区开发或者旧城改造时，应当按城市环境卫生设施设置标准进行规划，建设生活废弃物的清扫、收集、运输和处理等环境卫生设施，所需经费应当列入开发和改造工程总概算中。
环境卫生设施应当与主体工程同时设计、同时施工、同时交付使用。
第十六条 城市人民政府应当重视公共厕所的建设，逐步将旱式公厕改为水冲式公厕。城市市容环境卫生行政主管部门，应当配备专业人员或者委托有关单位和个人负责公共厕所的保洁和管理；有关单位和个人也可以承包公共厕所的保洁和管理。
达到国家三类以上设计标准的公共厕所，在保持清洁卫生、无蝇、无臭、无蛆、无尿碱的条件下，管理者可以适当收费。
第十七条 一切单位和个人都不得侵占、损坏或擅自拆除、迁移环境卫生设施；因建设需要必须拆除、迁移的，建设单位必须事先提出拆迁方案报当地城市市容环境卫生行政主管部门批准，按照先建后拆迁的原则负责重建；或者按环境卫生设施造价给予补偿，由市容环境卫生行政主管
部门安排重建。
第十八条 城市的清扫保洁和生活废弃物的收集、运输、处理等环境卫生工作实行统一管理、分工负责、部门协作、责任到人。
第十九条 城市市容环境卫生行政主管部门负责对城市环境卫生工作实施监督管理。城市道路的清扫保洁时间和垃圾、粪便的倾倒时间、地点、方式，由所在地城市市容环境卫生行政主管部门规定。
第二十条 按国家行政建制设立的市的主要街道、广场、市政设施和公共水域的环境卫生，由环境卫生专业单位负责。
环境卫生专业队伍应当按规定的时间清运垃圾和粪便，做到日产日清，并逐步做到垃圾、粪便的无害化处理和综合利用。
第二十一条 居住区、街巷等区域，由街道办事处或居民委员会负责组织专人清扫保洁。
第二十二条 机关、团体、部队、企业事业单位负责其内部区域和城市市容环境卫生行政主管部门划分的卫生责任区的清扫保洁。
第二十三条 飞机场、火车站（含车站广场）、公共汽车始末站、港口、轮渡码头、影剧院、博物馆、纪念馆、展览馆、商场、游乐场、体育馆（场）和公园等公共场所，由本单位负责清扫保洁。
第二十四条 城市集贸市场、早夜市和停车场等场所由其主管部门负责组织专人清扫保洁。
固定摊点经营者负责其卫生责任区清扫保洁。
流动摊点经营者应当自备清扫工具、容器，及时清扫、收集其产生的废弃物。
第二十五条 城市港口客货码头作业范围内的水面，由港口客货码头经营单位责成作业者清扫保洁。
在市区水域行驶或停泊的各类船舶上的垃圾、粪便，由船上负责人依照规定负责处理。
第二十六条 火车、长途汽车进入市区，船舶进入港区，禁止向铁路两侧、城市道路及港区水域倾倒废弃物。
第二十七条 城市清扫保洁、生活废弃物的收集、运输、处理等环境卫生工作的质量，必须达到国家规定的《城市道路清扫保洁评定标准》和《城市公共场所环境卫生质量标准》的要求。
第二十八条 凡委托环境卫生专业单位清扫、收集、运输和处理废弃物的，应当订立书面委托合同，并按规定的标准交纳服务费。
第二十九条 科研单位、医疗单位、生物制品厂、屠宰场产生的带有病毒、病菌或其他有毒、有害物质的废弃物，应当向环境保护行政主管部门登记，并按有关规定及时实行无害化处理，在指定的地点密封、清运、填埋或焚烧。含有放射性物质的废弃物，必须向省环境保护行政主管部
门登记，并在其指定的地点处置，严禁混入其他垃圾内或者自行处理。

第四章 罚则
第三十条 有下列行为之一者，城市市容环境卫生行政管理部门或其委托的单位除责令其纠正违法行为，采取补救措施外，可以并处警告、罚款：
（一）随地吐痰、便溺、乱丢果皮、纸屑、烟头和碎玻璃等废弃物的，罚款1元至5元。
（二）乱扔动物尸体的，罚款5元至25元。
（三）在城市建筑物、设施以及树木上涂写、刻画，或者未经批准悬挂、张贴宣传品的，罚款5元至25元。
（四）从楼内向外抛废弃物的，罚款5元至25元。
（五）城市主要街道的临街建筑、阳台和窗外，堆放、吊挂有碍市容物品的，罚款2元至10元。
（六）不按规定的时间、地点、方式倾倒垃圾、污水、粪便的，罚款5元至25元。
（七）流动摊点的经营者未按规定清扫、收集其产生的废弃物的，罚款10元至50元。
（八）不履行卫生责任区清扫保洁义务或者不按规定清运、处理垃圾和粪便的，罚款10元至50元。
（九）运输液体、散装货物不作密封、包扎、覆盖，造成泄露、遗散的，每污染1平方米罚款1元，但经营性行为最高不超过500元，非经营性行为最高不超过200元。
（十）临街工地不设围档，停工场地不及时整理并作必要覆盖，或者竣工后不及时清理和平整场地的，罚款100元至500元，但对个人的罚款不超过200元。
（十一）厕所、化粪池、下水道冒溢，不及时处理的，对单位每日罚款20元至100元，但最高不超过1000元，对责任人罚款5元至25元。
（十二）违反本办法第九条第一款规定，影响城市市容的，罚款200元至1000元，但对个人非经营性行为的罚款不超过200元。
（十三）违反本办法第二十六条的，罚款20元至100元。
第三十一条 未经城市市容环境卫生行政主管部门同意，擅自设置大型户外广告，影响市容，或者未经城市市容环境卫生行政主管部门批准，擅自在道路两侧和公共场地堆放物料、搭建建筑物、构筑物或其他设施，影响市容的，由城市市容环境卫生行政主管部门或者其委托的单位责令
其停止违法行为，限期清理、拆除或者采取其他补救措施，并可处1000元以下罚款，但对个人非经营性行为的罚款不超过200元。
第三十二条 除因教学、科研以及其他特殊需要，经其所在地城市市容环境卫生行政主管部门批准外，凡在按国家行政建制设立的市的市区内饲养鸡、鸭、鹅、兔、羊、猪等家畜家禽的，由城市市容环境卫生行政主管部门或其委托单位，责令其限期处理或者予以没收，并可处10元至
50元的罚款。
第三十三条 未经批准擅自拆迁环境卫生设施或者未按批准拆迁方案进行拆迁的，由城市市容环境卫生行政主管部门或者其委托的单位责令其停止违法行为、恢复原状或按拆迁方案拆除，并按下列规定予以处罚：
（一）属非经营性行为的，处以1000元以下罚款，但个人不超过200元；
（二）属经营性行为的，处以10000元以下罚款。
第三十四条 凡不符合城市容貌标准、环境卫生标准的建筑物或者设施，由城市市容环境卫生行政主管部门会同城市规划行政主管部门责令有关单位或者个人限期改造或者拆除；逾期未改造或者未拆除的，经县级以上人民政府批准，由城市市容环境卫生行政主管部门或者城市规划行政
主管组织强制拆除，对非经营性行为，处1000元以下罚款，但对个人的罚款不超过200元；对经营性行为，处2500元以下罚款。
第三十五条 损坏环境卫生设施及其附属设施的，城市市容环境卫生行政主管部门或者其委托单位除责令恢复原状外，并可处以1000元以下罚款，但对个人不超过200元；应当给予治安管理处罚的，依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究
刑事责任。
第三十六条 违反本办法第二十九条规定的，按有关法律、法规的规定予以处罚。
第三十七条 环境卫生专业队伍不按规定时间清扫保洁道路的，由城市市容环境卫生行政主管部门对单位处以20元至100元罚款，对责任人处以5元罚款。
环境卫生专业队伍不按规定时间清运垃圾粪便的，由城市市容环境卫生行政主管部门处以每车次20元罚款；达不到日产日清的，由城市市容环境卫生行政主管部门处以每车20元至100元罚款。
第三十八条 收费公共厕所不符合卫生标准的，由城市市容环境卫生行政主管部门责令改正，拒不改正的，停止其收费行为。
第三十九条 环境卫生专业队伍收取服务费后，未履行或者不完全履行合同的，由城市市容环境卫生行政主管部门责令退还所收费用，并依法处理。
城市市容环境卫生行政主管部门及其委托单位违反规定收费的，由县级以上人民政府价格主管部门责令退还所收费用，并依法处理；对其主要负责人按有关程序给予行政处分。
第四十条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议、提起行政诉讼；法定期限内既不申请复议，也不起诉，又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第四十一条 城市市容环境卫生行政执法人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管机关给予行政处分，触犯刑律的，依法追究刑事责任。
第四十二条 盗窃、损坏各类环境卫生设施及其附属设施，侮辱、殴打市容和环境卫生工作人员或阻挠其执行公务，应当给予治安管理处罚的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；触犯刑律的，依法追究刑事责任。

第五章 附则
第四十三条 未设镇建制的城市型居民区、独立工矿区、风景名胜区、垦殖场所在地，可以参照本办法执行。
第四十四条 本办法第十六条规定的公共厕所收费和第二十八条规定的服务费的具体收取标准和管理、使用办法，由省建设厅提出，经省物价局和省财政厅审核后，报省人民政府批准施行。
第四十五条 本办法施行中的具体问题由省建设厅负责解释。
第四十六条 本办法自1995年1月1日起施行。



1994年11月13日